blog

Longemfyseem bij personen met alfa-1 antitrypsine deficiëntie (AATD) wordt veroorzaakt door een verstoorde balans tussen de beschermende effecten van alfa-1 antitrypsine (AAT) en de destructieve effecten van het enzym neutrofiel elastase (NE). NE wordt door ontstekingscellen aangemaakt en kan longweefsel afbreken. AAT wordt in de lever aangemaakt en beschermt tegen de schadelijke effecten van NE. Personen met ernstige AATD hebben een verlaagde AAT concentratie in het bloed (serum AAT spiegel kleiner dan 90 mg/dl) door mutaties (veranderingen) in het DNA (erfelijk materiaal). Een gen is een stukje DNA dat een lichaamscel vertelt hoe het een bepaald eiwit moet maken. Zo vertelt het AAT gen de levercel hoe het AAT moet produceren. Iedereen krijgt één AAT gen van de moeder en één van de vader. Er zijn meerdere mutaties in het AAT gen die kunnen leiden tot ernstige AATD. Het ‘M’ gen is het normale AAT gen. Het ‘Z’ gen is de meest voorkomende mutatie in het AAT gen. Personen met een ‘Z’ gen maken verkeerd AAT aan in de lever, waardoor dit AAT de lever nauwelijks kan verlaten en de concentratie AAT in het bloed lager wordt. Iemand met een ‘M’ gen en een ‘Z’ gen heeft mild verlaagde AAT concentratie in het bloed. Patiënten die een ‘Z’ gen van zowel hun vader als moeder hebben gekregen hebben een sterk verlaagde AAT spiegel in het bloed. Er zijn ook zeldzamere mutaties in het AAT gen die tot ernstige AATD kunnen leiden. Personen met het zogenaamde ‘nul’ gen maken helemaal geen AAT aan in hun lever. In Nederland waren in 2007 slechts 12 personen ontdekt die een ‘nul’ gen van hun vader en een ‘nul’ gen van hun moeder hadden gekregen. Er zullen wat meer personen zijn geweest die een ‘nul’ gen en een ‘Z’ gen van hun ouders hebben gekregen, maar hoeveel personen dit precies zijn is onbekend.

Het is mogelijk om via een infuus AAT toe te dienen aan patiënten met COPD en ernstige AATD om de toename van longemfyseem vorming tegen te gaan. Sinds dit jaar (2017) wordt deze behandeling in Nederland vergoed aan COPD patiënten met ‘nul/nul’ of ‘Z/nul’ AAT genen. Het is dus heel belangrijk voor AATD patiënten om te weten of ze ‘M/Z’, ‘Z/Z’ (komen niet in aanmerking voor AAT infusen), ‘Z/nul’ of ‘Z/nul’ (komen eventueel wel in aanmerking voor AAT infusen) AAT genen hebben. Dit onderscheid kan echter niet met elke laboratoriumbepaling worden gemaakt. Met de meest gebruikte test (PCR van het AAT gen) wordt alleen gekeken of een persoon ‘M’, ‘Z’ of ‘S’ AAT genen heeft (‘S’ AAT genen leiden tot een mild tekort aan AAT in het bloed). Dit betekent dat deze PCR test bij een patiënt met een ‘Z/nul’ zegt dat deze persoon ‘M’ en ‘Z’ genen heeft. Het ‘nul’ AAT gen wordt door deze PCR test gezien als een ‘M’. Om het ‘nul’ AAT gen aan te tonen moet de hele code van het AAT gen worden bepaald (DNA sequencing). Bij een andere test die regelmatig gebruikt wordt in de diagnosestelling van AATD (elektroforese) zal een ‘Z/nul’ AATD patiënt juist worden aangezien voor een ‘Z/Z’ patiënt en dus ook weer onterecht niet voor AAT infusen in aanmerking komen.

Het advies aan artsen is daarom om zowel de concentratie AAT in het bloed als de PCR test van het AAT gen te bepalen. Als de PCR test ‘M/Z’ of ‘M/M’ zegt, maar de concentratie AAT in het bloed is heel erg laag dan zou die persoon weleens één of twee ‘nul’ gen(en) kunnen hebben en is DNA sequencing aangewezen.

Op mijn spreekuur begeleid ik een dame met ernstig COPD op basis van AATD. Zij kwam over van een ander ziekenhuis en zou bekend zijn met ‘ZZ’ genen. Waarschijnlijk is de diagnose ‘ZZ’ bij haar gesteld met de elektroforese techniek. Vervolgens hebben we de exacte volgorde van de AAT genen laten bepalen en bleek ze één ‘Z’ gen en één ‘nul’ gen te hebben. Recentelijk is ze gestart met AAT infusen vergoed door haar zorgverzekeraar!

Vandaar dat ik het advies geef om uw arts te vragen of hij/zij zeker weet dat u ‘M/Z’ of ‘Z/Z’ AAT genen heeft of dat u misschien toch ‘Z/nul’ of ‘nul/nul’ AAT genen heeft (en misschien dus wel voor AAT infusen in aanmerking kunt komen).

Dr. Rob Janssen

Elastine is een uniek eiwit dat zorgt voor elasticiteit in de dynamische weefsels van het lichaam zoals longen, bloedvaten en huid. In de longen zorgt elastine ervoor dat de longen ontplooien tijdens de inademing en terugveren naar de oorspronkelijk positie tijdens de uitademing. Elastine wordt met name voor en direct na de geboorte geproduceerd. Nadien komt de aanmaak van nieuw elastine nagenoeg stil te liggen. Uit wetenschappelijk onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat we ons hele leven moeten doen met het elastine in onze longen dat we in de hele vroege jeugd hebben aangemaakt. Verlies van elastine in de longen leidt tot emfyseem, verlies van elastine in de huid tot rimpels en verlies van elastine in de bloedvaten, om verscheidene redenen, tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Elastine kan worden afgebroken door bepaalde eiwitten in ons lichaam, die we elastasen of proteasen noemen. De afbraaksnelheid van elastine neemt steeds verder toe naarmate we ouder worden (Rabinovich, 2016). Bij patiënten met de longziekte chronic obstructive pulmonary disease (COPD) neemt de elastine afbraaksnelheid sneller toe bij het ouder worden dan bij personen zonder COPD (Huang, 2016). Naast elastasen/proteasen, die elastine af kunnen breken, hebben we ook eiwitten in het lichaam die ons elastine tegen afbraak beschermen: de anti-elastasen/anti-proteasen. Alfa-1 antitrypsine is een anti-elastase dat voornamelijk in de lever gemaakt wordt en met name bescherming biedt tegen de destructieve effecten van het eiwit neutrofiel elastase. Alfa-1 antitrypsine deficiëntie (tekort) wordt veroorzaakt door mutaties (veranderingen) in het alfa-1 antitrypsine gen. Personen met alfa-1 antitrypsine deficiëntie hebben onvoldoende verdediging tegen de schadelijke effecten van neutrofiel elastase en verliezen hierdoor vaak versneld elastine en dan met name in hun longen leidend tot longemfyseem. Longemfyseem bij personen met alfa-1 antitrypsine deficiëntie wordt dus veroorzaakt door een verstoorde balans tussen elastase (neutrofiel elastase) en anti-elastase (alfa-1 antitrypsine) richting elastase activiteit, wat zorgt voor elastine afbraak.

In elastine vezels zit een bijzonder aminozuur (een bouwsteen van een eiwit) dat alleen in elastine voorkomt. Dit aminozuur noemen we desmosine (Partridge, 1964). Desmosine kan in lichaamsvloeistoffen zoals bloed, urine en sputum gemeten worden in het laboratorium van mijn ziekenhuis. Er zijn slechts een handjevol laboratoria in de wereld die net als wij ook betrouwbaar desmosine kunnen meten. De desmosine concentratie in het bloed en urine laat zien hoe snel elastine in het lichaam wordt afgebroken (Turino, 2011). De desmosine concentratie in sputum is daarentegen een maat voor elastine afbraak in de longen (Turino, 2011). Het is bekend dat desmosine waarden bij patiënten met COPD gemiddeld hoger zijn dan bij personen zonder COPD (Turino, 2011). COPD patiënten met alfa-1 antitrypsine deficiëntie hebben gemiddeld weer hogere desmosine concentraties dan COPD patiënten zonder een tekort aan alfa-1 antitrypsine (Turino, 2016). Alfa-1 antitrypsine kan via een infuus worden toegediend aan patiënten met aan alfa-1 antitrypsine deficiëntie (Chapman, 2015). Een onderzoek heeft laten zien dat toediening van alfa-1 antitrypsine leidt tot een daling van de afbraaksnelheid van elastine (Ma, 2015).

In de praktijk worden longfunctietesten en CT-scans gebruikt om de ernst van het COPD en longemfyseem te bepalen. Waarom hebben we dan behoefte aan een bloedtest, zult u zich wellicht afvragen? Met longfunctietesten en CT-scans kunnen we vaststellen hoeveel longweefsel er in het verleden kapot gegaan is, maar niet hoe snel het longweefsel op het moment zelf wordt afgebroken. Voordat met deze testen de arts vertellen dat er sprake is van COPD, moet er al best veel longweefsel kapot gegaan zijn (Mohamed Hoesein, 2012). En deze longschade is onherstelbaar… Met desmosine kan wel worden bepaald hoe actief de afbraaksnelheid van elastine is. Mijn toekomstvisie ten aanzien van alfa-1 antitrypsine deficiëntie bestaat uit drie punten: (1) het identificeren van personen met deze aandoening, liefst op zo jong mogelijke leeftijd, (2) het meten van desmosine en longfunctie eens per jaar en (3) starten met alfa-1 antitrypsine infusies bij personen bij wie de desmosine waarden hoger zijn dan bij leeftijdsgenoten. Hoeveel hoger de desmosine waarden moet zijn weet ik niet. Daarnaast is meer wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk voordat mijn toekomstvisie dagelijkse praktijk kan worden.

Dr. Rob Janssen, longarts in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen

Het is juli 2013 en wij zijn met ons gezin op vakantie in Spanje. Wij zijn een middeleeuwse stad aan het bezichtigen en dan valt het voor het eerst op dat mijn man wel heel erg kortademig is als hij een aantal steile trappen heeft beklommen op weg naar een oud fort. Eerst lach ik hem nog plagend uit en roep iets van “slechte conditie?!”, maar wanneer het zich tijdens deze vakantie nog een aantal keren herhaald begin ik te twijfelen of zijn kortademigheid wel aan zijn conditie ligt. Ik zeg dat hij als we weer thuis zijn toch maar weer eens voor een controle naar de longarts moet gaan. Hij heeft al sinds zijn kinderjaren astma en is hiervoor onder behandeling, maar blijkbaar heeft hij dringend andere medicatie nodig of misschien gewoon een hogere dosering van de huidige medicatie. Die vakantie in Spanje is dus het begin van de diagnose Alpha-1 die een aantal weken later koud en rauw op ons dak valt. Alpha-1? daar hebben wij werkelijk nog nooit van gehoord, wat is dat dan?, hij had toch gewoon een doorsnee astma net als zijn moeder die dat al haar hele leven heeft.

De dag dat wij telefonisch de diagnose vernamen van onze huisarts, is een herfstachtige vrijdagmiddag in oktober 2013. De huisarts kan ons niet veel vertellen, want hij weet er zelf ook niet veel van. Hij zegt: “Jullie moeten je maandag maar melden bij de longarts in het ziekenhuis voor meer informatie”, dat zijn de exacte woorden die hij uitspreekt die middag en waar wij het dat weekend maar mee moesten doen.

Het was een hel van een weekend, een soort van beproeving. Onze wereld lijkt heel even compleet ingestort, wij hebben dat vreselijke weekend niet veel anders gedaan dan de hele tijd het internet afzoeken naar informatie, maar ook op zoek naar hoop en/of troost, dat het allemaal mag meevallen dit Alpha-1 gedoe maar afgezien van een klein verhaaltje bij het Longfonds en nog een paar andere medische sites die niet verder komen dan een beschrijving van de technische kant van deze ziekte is er weinig (hoopgevende informatie) te vinden. Geen lotgenoten, geen patiëntenvereniging, gewoon helemaal niets, alleen wat klinische feiten en wat nog het allerergste is: er wordt nergens iets geschreven over een mogelijke behandeling, hoezo niet?, het zal toch wel op zijn minst behandelbaar zijn? Of hebben wij een soort van doodsvonnis gekregen op die kille vrijdagmiddag in oktober?

Dagen en weken volgen elkaar op, eerst is er ongeloof en ook ontkenning, mijn man heeft dus genotype PiZZ een van de ergste varianten van deze ziekte, hoe kan dat dan? Wij leefden toch altijd al een redelijk gezond leven? Oké, wij zijn heus geen heiligen en soms is er best wel eens een feestje of twee maar verder zijn wij redelijk normaal, sinds de kinderen er zijn erg rustig zelfs. Mijn man heeft zijn hele leven gesport en heeft nog nooit een sigaret aangeraakt zelfs niet tijdens zijn studententijd, dus hoezo heeft hij dan COPD en longemfyseem? Dat kan toch helemaal niet?

Na het ongeloof en de ontkenning volgde nog een korte heftige periode waar verslagenheid plaats maakte voor zorgen over onze toekomst en diep verdriet. Waarom overkomt ons dit? Wij hadden ons leven al aardig op orde en gelukkig werden die gevoelens ook snel weer vervangen door de realiteit van de situatie, want de informatie die wij gaandeweg vergaarden zorgde uiteindelijk voor acceptatie, het is dus erfelijk en wij hebben hier nooit enkele invloed op gehad, nou ja een beetje misschien want ik heb wel gerookt en dat had ik blijkbaar dus beter niet kunnen doen, zeker niet waar hij bij was maar hoe kon ik weten dat hij al geboren was met die twee fatale Z genen? Een tijdje denken wij nog veel na over hoe wij nu verder moeten en dan eindelijk komt het aller belangrijkste moment van het hele verwerkingsproces tot zo ver: DE STRIJDLUST, die krijgen wij gelukkig in overvloed, heel erg veel STRIJDLUST krijgen wij toebedeeld.

Wij gaan op zoek naar antwoorden, die zijn er in Nederland niet genoeg naar onze zin dus dan maar in het buitenland zoeken: Amerika, Spanje, Scandinavië alles wat enigszins leesbaar is lezen wij. Dagen en weken lang brengen wij weer door op het internet, wij leggen contacten in Nederland maar vooral ook daar buiten, contacten met artsen, met specialisten, met buitenlandse patiëntenverenigingen, met fabrikanten van medicatie en zelfs het alternatieve circuit wordt door ons verkent en al snel weten wij meer dan de gemiddelde huisarts of longarts in Nederland weet over deze ziekte. Trouwens laat ik het maar bij mijzelf houden: wij weten nu meer van Alpha-1 dan onze eigen huisarts.

De belangrijkste les is dat Alpha-1 inderdaad niet te genezen is maar zeker wel te behandelen, allereerst door levensomstandigheden aan te passen dus dat doen wij onmiddellijk, wij gaan nog gezonder eten met de adviezen die wij krijgen van een diëtist gespecialiseerd in COPD, wij gaan zo min mogelijk naar plaatsen waar nog gerookt wordt. De helft van ons huisdieren bestand wordt herplaatst tot groot verdriet van onszelf maar vooral ook van de kinderen. Wij saneren onze slaapkamer en kopen hypoallergene matrassen met nog extra hoezen eromheen. We laten ons adviseren over goede dagelijkse vitaminen, weerstand verhogers en andere supplementen. Mijn man gaat twee keer per week sporten in een gespecialiseerde sportschool waar hij overigens een hekel aan heeft en het gekscherend “De Dungeon” noemt.

Dat zijn een aantal van een legio aan aanpassingen die wij hebben toegepast om de gezondheid van mijn man te waarborgen. Maar dat alles kon dus blijkbaar nog veel beter… hoe dan?… door het toedienen van wekelijkse infusen met “ Prolastin of Respreeza (Augmentation Therapy)”. Prolastin wordt al 28 jaar in vele landen om ons heen gegeven aan patiënten met Alpha-1, het zijn landen zoals bijvoorbeeld Duitsland, Italië, Spanje, Frankrijk en Portugal, maar ook verder weg wordt het gegeven. Noord- en sommige landen in Zuid Amerika, vallen ook in de prijzen dus waarom wordt het dan niet in Nederland gegeven? Wij zijn toch ook gewoon lid van de E.U, hebben wij op dit vlak dan geen gelijke rechten? Bovendien zijn wij welvarender dan de Zuid Europeanen, dus hoezo kan een land als Nederland dit dan niet vergoeden voor Nederlandse patiënten, onacceptabel vonden wij dat.

Wij beten ons vast in het onderwerp en verzetten ons tegen argumenten zoals “het is niet aangetoond dat het voldoende helpt” of “het wordt toch niet vergoedt want de behandeling kost meer dan € 100.000,- per jaar ” of “het gaat u niet echt niet lukken want het is niet goedgekeurd” enz.. Natuurlijk gaat het ons wel lukken! Het moest ons lukken want ons gezin was in gevaar dus verzamelden wij alles wat wij konden vinden wat het tegendeel bewees en begonnen een juridische procedure tegen onze ziektekostenverzekering. Ook vervingen wij onze ‘anti therapie’ Longarts voor een Longarts die niet afwijzend tegenover AT stond. Kortom wij gingen echt actief op zoek naar ons nieuwe levensdoel namelijk : “Augmentation Therapy”.

De strijd duurt anderhalf jaar maar met veel hulp van fantastische mensen in binnen- en buitenland, die wij tijdens onze lange en hobbelige zoektocht zijn tegengekomen, komen wij steeds een stukje dichterbij.

Begin Januari 2016 toevallig weer op een vrijdagmiddag in een ijskoude vreemde stad gaat onze droom eindelijk in vervulling. Mijn man krijgt na een lange en lastige weg zijn allereerste infuus toegediend, de lange moeilijke tijd vol frustratie en soms wanhoop heeft uiteindelijk toch zijn vruchten afgeworpen.

De aanhouder heeft de strijd gewonnen, dus het kan als je het maar wilt want het gaat zeker niet vanzelf…..

Hier het relaas van een moeder:

Dat is iets wat je totaal niet verwacht en waar je ook helemaal niet op bent voorbereidt. Laat staan dat je ruim 30 jaar geleden nog nooit van deze genetische aandoening had gehoord. Toen ook nog bleek dat het om een erfelijke aandoening ging , en dus onze twee andere dochters deze aandoening ook hadden, was de chaos compleet.

Na deze onheilstijding zijn mijn man en ik het ziekenhuis uitgelopen en midden in de stad Groningen op een bankje gaan zitten. We wisten niet hoe we het hadden. De boodschap die we gekregen hadden was niet niks: Haar arts deelde ons mede dat Heleen niet oud zou worden, 30 hooguit 40 jaar. De artsen wisten het ook niet en niemand kon ons vertellen hoe die jaren zouden verlopen.

Nadat we die eerste schok een beetje hadden verwerkt, zijn we toch maar over gegaan tot de orde van de dag. 1x per jaar moest ze voor controle naar een Maag, Darm & Leverarts en daar bleef het dan bij. Ze had vaak ontstekingen en die varieerden van ontstoken vingers, tenen en ontstekingen in haar kaakholtes. Niemand legde een verband met haar aandoening, wij niet maar ook de artsen niet.

Aangezien ik van nature een vrij optimistisch mens ben, ging ik uit van het gezegde: komt tijd, komt raad. Maar toen zij op 33 jarige leeftijd zeer ernstig ziek werd en niemand, behalve de dermatoloog in Winschoten, wist wat ze precies had, ja toen sloeg de paniek hard toe. Ze werd voor verdere behandeling door verwezen naar Groningen. We moesten bijna smeken om een ziekenhuis opname en toen ze daar per ambulance naar toe werd getransporteerd, werd mij tijdens de rit verteld dat het echt kantje boord was. En ja, dan zakt de grond toch wel onder je voeten weg. Ze had naast haar Alpha-1 ook nog een aan Alpha-1 gerelateerde necrotiserende Panniculitis.

Die eerste opnamedagen heb ik, als in een roes beleefd: tussen hoop en wanhoop. Na lange opnames in twee ziekenhuizen kwam ze weer bij ons wonen. Mijn man ging op dat moment met pensioen en dus kreeg ik man en kind weer thuis. En dat was dus heel erg wennen. Ik was voor mijn gevoel mijn vrijheid kwijt en daar ben ik heel opstandig van geweest. Inmiddels ben ik al lang aan deze situatie ( 8 jaar ) gewend en hou je rekening met elkaar.